Intervention de Myriam Bonjean pour le Forum Santé sur le Centre Hospitalier et la Santé dans le Diois...( texte intégral)
En tant que membre de l’espace social et médecin généraliste j’ai essayé de faire un petit tour d’horizon de l’évolution du système de santé au niveau des libéraux sur ces 2 dernières années. Je vais présenter deux aspects : l’un centré sur la réalité dioise, l’autre plus général et national mais qui a une répercussion directe pour chacun d’entre nous, patients ou soignants. Ne pouvant pas parler de tout le libéral j’ai donc focalisé plus dans les domaines où il y a des changements ou une problématique. Je remercie les libéraux qui m’ont aidé par leurs remarques et qui ont apporté des compléments.( photo : Mme Bonjean intervenant en 2008 pour le Conseil Local de Développement du Pays Diois)
Au niveau des institutions :
On a eu la mise en place de l’Agence Régionale de Santé (ARS) : agence régionale de santé qui organise le système de Santé de toute une région qu’il soit de ville ou hospitalier. Pour le moment ça ne semble pas avoir changer gd chose.
Niveau kinésithérapie :
-Niveau démographie plutôt en augmentation :
-Niveau activité : dans les changements récents il a été créer par la CPAM des référentiels qui détermine le nombre de séances de kinésithérapie possibles pour certaines pathologies. Par exemple on ne doit pas prescrire de kiné après opération pour un canal carpien, on a droit à 10 séances pour une entorse externe de cheville ….si le kiné ou le médecin estime qu’il en faut plus il faut faire une demande d’accord auprès de la sécu
Niveau infirmier libéral :
-Niveau démographie : plutôt en augmentation avec 3 cabinets qui couvrent tous le territoire.
-une permanence des soins 7 jours sur 7.
-Niveau activité :
- il est noté une charge de travail qui évolue et s’accentue du fait du vieillissement de la population, de l’augmentation des maladies neuro dégénérative comme la maladie d’Alzheimer, du fait aussi des difficultés financières pour certains patients de payer une structure adaptée et qui restent à domicile dans des conditions quotidiennes parfois difficiles. Du fait aussi des retours plus précoce de l’hôpital à cause de séjour plus court. D’autre part s’ajoute le problèmes de l’éloignement du diois des grands centres hospitaliers qui proposent de nouveaux services comme les hospitalisations à domicile ou les soins palliatifs à domicile mais qui du fait de l’éloignement ne peuvent envoyer leur équipe spécialisée journellement. Ces nouveaux services reposent donc sur les possibilités de disponibilité des infirmiers libéraux 24 h sur 24 h, avec des actes techniques demandés qui peuvent être très différents de ceux habituellement fait en ville et qui se surajoute à une activité déjà bien chargée.
Niveau médecine générale :
-Démographie :3 départs, 4 arrivées sur ces deux dernières années mais une moyenne d’age qui a peu changé. On a donc à priori dans l’immédiat pas de désertification pour le diois, même si
Au niveau national le choix et l’installation en médecine générale sont tjrs aussi peu choisi et problématique qu’il y a deux ans.
Il y a une couverture des soins de tout le territoire et des cabinets sur les 3 cantons : Luc en Diois, Châtillon en Diois et Die.
Petite problématique actuelle, avec le départ en retraite de l’un d’entre nous sans remplaçant immédiat. En effet pendant cette période de transition il y a parfois quelques problèmes pour pouvoir répondre aux nouvelles demandes de médecins traitants.
On a Deux cabinets de Die qui proposent des stages à des étudiants en médecine et qui donc leur permet de connaître la médecine générale rurale. Le diois semble attractif mais problèmes de logement et de pv malgré le caducée !
On a le projet de deux maisons médicales sur Die et Luc. Ses projets seront développés plus tard par Mr Berginiat et Mr Parent.
(Respectivement maires de Die et de Luc en Diois)
- Au niveau fonctionnement :
1: une nouvelle convention est en cours de négociation entre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), les syndicats de médecins et l’Etat pour les 5 années à venir sur le fonctionnement, les missions, les objectifs et les moyens pour la médecine générale. Exemple de sujets à traiter : la liberté d’installation ou pas, le mode de rémunération à l’acte, au forfait ou salarié. Juste un exemple sur l’évolution des choses : la mairie de la Ferté Bernard n’arrivait pas à trouver des remplaçants pour des médecins qui partaient en retraite, elle a donc proposé un statut de salarié et elle croule sous les demandes.
2 : le généraliste est soumis à de plus en plus à des directive et des contrôles :
-pour les bons de transports : il n’y a pas de remboursement en dehors des hospitalisations ou sans ALD (affection longue durée). Ainsi Un patient adressé aux urgences de Valence en ambulance revient à ses frais en taxi si il n'est pas gardé. C'est la problématique de l'ophtalmologie d'urgence, de l'urologie…
-pour les arrêts de travail : on a l’apparition de durée indicative du nombre de jour d’arrêt de travail préconisé en fonction des maladies : 3 jours pour les gea (gastro entérite aigue), 15 pour les dépressions, etc.… …
-on a de plus en plus de contrôles et directives sur les prescriptions médicamenteuses, de kiné ou de soins infirmiers, sur les examens radiologiques : ex : plus de radio de crâne, plus de radio d’abdomen sauf exception.
-Pression aussi pour le nombre de visite à domicile qui doit diminuer et être réservé exclusivement aux personnes ne pouvant se déplacer.
3 : la gestion des urgences est identique à celle d’il y a deux ans. Les urgences sont gérées localement grâce aux pompiers volontaires qui rendent un service majeure à la population dioise, par le centre hospitalier de Die, le SAMU, le centre 15, les ambulanciers et plus ou moins les médecins généralistes.
Dans les nouveautés aussi :
3 : la mise en place des contrats proposés par la CPAM avec les médecins, appelés CAPI, soit contrat d’amélioration des pratiques individuelles, contrat basé sur le volontariat qui fixe des objectifs à atteindre sur 3 ans. Exemples d’objectifs : il faut que 90 % des antibiotiques soient prescrits en générique, il faut que 75 % des plus de 65 ans soient vaccinés pour la grippe, que 80% des femmes entre 50 et 74 ans aient une mammographie tous les 2 ans ….bref il y a toute une liste et en fonction des objectifs atteint il y a une rémunération en fin d’année.
4 : un autre projet en cours le dossier médical personnel ou DMP : il est expérimenté actuellement dans certains départements et il doit être généralisé pour toute la France en 2012.
Tout patient pourra s’il le désire aller sur Internet pour ouvrir son DMP
Dans le DMP (dossier médical personnel) on pourra avoir tous les examens biologiques ou radiologiques, tous médicaments prescrits (dossier pharmaceutique), toutes les consultations, et tous les soins
Il sera Accessible après accord du patient, avec ou sans restriction, par : tous les médecins sauf le médecin du travail, par les radiologues, les infirmiers, les pharmaciens et le patient lui-même.
Il y aurait un respect du secret médical et de la confidentialité, avec un traçage de toutes les entrées sur le dossier et des poursuites pénales en cas d’infraction. Ainsi si un médecin d’assurance rentre dans un dossier il peut être poursuivi en justice. Par contre il peut être ouvert sans accord du patient en cas d’urgences et par le régulateur du SAMU.
5 : un projet de loi sur la réforme de la psychiatrie est en cours qui doit être voté ou pas en juin. De nombreux psychiatres, des associations ainsi que la ligue des droits de l’homme disent que c’est une bombe dans le domaine du soin avec un risque majeur au niveau des libertés individuelles. Car il permettrait les soins et les hospitalisations sans consentement bcp plus facilement et sur décision d’Etat.
En bref au niveau des médecins généralistes il y a beaucoup de questions et d’interrogations quand au devenir de cette profession et quand aux conditions dans lesquelles elle pourra s’exercer.
Un petit mot au Niveau des transports médicaux et en ambulance :
Ils tiennent un rôle important dans la permanence des soins notamment la nuit.
Notre Chance dans le Diois : c’est une grande disponibilité avec beaucoup d’humanité
Il y a un contrôle de plus en plus strict des conditions de remboursement des transports qu’ils soient de ville ou hospitalier.
Niveau : laboratoire d’analyse médicale :
Nous sommes actuellement en plein dans le plan de réforme de la biologie. Les analyses biologiques sont reconnues dans les textes comme une activité médicale à part entière. Avec des exigences majorées qui obligent les laboratoires à obtenir une accréditation auprès d’un organisme certificateur (cofrac). Cette accréditation est très exigeante, difficile à financer et à mettre en application dans l’état actuel des choses pour un petit laboratoire isolé. Les exigences concernent les prélèvements, l’analyse par le biologiste, la technique, la fiabilité, le nombre d’examens pratiqués avec tjrs des notions de rentabilité, et comme pour les actes dans les hôpitaux ce raisonnement que si on en fait peu on est moins performants ???
Ces exigences obligent aux regroupements avec plus ou moins des antennes satellites qui seront acceptés ou pas en fonction de décision de l’ARS.
C’est L’ARS qui va estimer l’importance du rôle et du service rendu à la population. A Die l’activité est multiple avec une part hospitalière de diagnostique de suivi mais aussi d’urgences ainsi que de ville.
Le combat des syndicats de biologie c’est aussi éviter ce qui se passe dans d’autre pays européen : la financiarisation.
Dans d’autre pays européens il y a une main mise de gros groupes financiers sur les laboratoires d’analyse. Ces groupes sont cotés en bourse et le risque c’est la rentabilité et les profits pour les actionnaires au détriment des services rendus à la population.
Niveau pharmaciens :
Démographie : 2 départs- deux arrivées
Niveau activité :
-dans le diois les pharmaciens participent à L’HAD ce qui n’est pas le cas partout en France.
- Un service d'astreinte et de garde est en place sur tous le Diois (24h/24h et 7J./7, avec une rotation sur 5 pharmacies). Une permanence est faite tous les dimanches matin "à volet ouvert" pendant tous l'été sur Die.
a : niveau médicaments :
-liste de médicaments dé remboursés, apparition de vignette 15 %, diminution en avril 2011 des remboursements de 35 à 30 %. Donc augmentation de la prise en charge par les mutuelles.
-Enquête en cours suite à l’affaire du médiator sur les dysfonctionnements des administrations de contrôles et les filières du médicament. Mise en évidence de l’inertie administrative française et des conflits d’intérêts au niveau des personnes intervenantes.
-Législation en cours pour l’utilisation des plantes dans un objectif annoncé de sécurité, avec contrôle de la qualité des produits vendus mais avec des exigences qui laisse planer un gros doute sur la possibilité des petites structures à pouvoir continuer leur activité et le risque que le marché des plantes deviennent un marché comme un autre au main des financiers.
b : autre nouveauté :
1 : Apparition du dossier pharmaceutique : pour la Drôme environ 20 % des personnes ayant un traitement en aurait un.
Consiste au recueil des médicaments utilisés par une personne sur 4 derniers mois accessibles à priori par tous les pharmaciens et seulement par les pharmaciens.
Sachant que tout médicament pris est automatiquement enregistré par la caisse primaire d’assurance maladie.
But annoncé: sécurité et contrôle: iatrogénie, allergie, effet secondaire, surconsommation, toxicomanie…
Outil qui doit s’intégrer au dossier médical personnel (DMP)
Il Nécessite l’accord du patient
2 : - depuis le mois d'avril un décret est paru au Journal Officiel, sur "le pharmacien correspondant». Ce décret a pour objet de définir certaines missions pouvant être exercées par les pharmaciens d'officine dans le cadre des protocoles de coopération entre professionnels de santé. Projet des la Loi HPST (hôpital patient santé territoire)
Ça Consiste à établir un protocole avec le médecin traitant, en accord avec le patient sur une durée déterminée maximale d’ 1 an, pour le renouvellement, la surveillance et l’adaptation par le pharmacien d’un traitement de longue duré.
Nécessite l’accord de l’ARS (agence régionale de santé) et de l’HAS (Haute autorité de Santé)
Cette démarche s’inscrit dans un rapport demandé par l’Etat à l’IGAS (inspection générale des affaires sociales) qui va paraître fin mai, c’est un rapport sur l’évolution du mode de rémunération à "l'acte" et non plus exclusivement à la marge commerciale en fonction des missions de service public rendues par les pharmaciens.
Enfin Un petit mot sur le Domaine médico sociale :
2 réseaux dans le Diois : Les réseaux "prévention du suicide" et prévention des conduites addictives" réunissent chacun indépendamment un vingtaine de professionnels du soin et du social tous les 2 mois pour échanger ensemble, mieux se connaître et intervenir auprès des habitants du territoire de manière coordonnée sur ces deux problématiques. Ces réseaux sont animés par l'Espace Social et Culturel du Diois et l'association Education Santé Drôme. Ils contribuent à leur manière à la prévention de la santé sur le territoire du Diois.
Le CLIC : qui accompagne différents projets concernant les personnes âgées sur le Diois, avec des formations proposées par exemple aux aidants, ou pour permettre de rompre l’isolement existe aussi en ville le centre médicosocial, la PMI et le centre médicopsychologique.
En conclusion rapide et personnelle
Lorsque j’ai fini ce petit travail de synthèse je me suis dit que tous les nouveaux outils présentés comme des moyens pour assurer la sécurité, permettre de faire des économies, améliorer l’efficacité du système de soin. Tous ces outils pouvaient être des moyens de contrôle majeurs avec un super contrôleur l’ARS.
Contrôler ça entraîne aussi plus de directives à appliquer, plus de normes, donc une normalisation et donc moins de liberté de choix. Ça sous entend aussi que chacun d’entre nous ou si ce n’est pas nous c’est le voisin est un profiteur du système en puissance qu’il faut nous surveiller et nous « guider » pour sauver le système .
Du coup j’ai pensé aux écrits de Stéphane Hessel « indignez vous » qui explique la création de la sécurité sociale. D’après lui La sécurité sociale a été créée dans un contexte d’après guerre, à partir non pas de moyens, mais d’idées et de valeurs : la solidarité et la confiance.
Or la philosophie actuelle est exactement à l’opposé puisque basée sur la méfiance. Il me semble donc que la sécurité sociale est philosophiquement morte, détruite par ceux là même qui essaie de nous faire croire que ce n’est que de notre faute. Même si on à mon avis bien évidemment, on a aussi une part de responsabilités, qu’on soit soignants ou patients.
J’aimerai bien comprendre pourquoi après les horreurs de la guerre on a pu faire le pari de la solidarité et de la confiance et qu’on ne pourrait plus le faire maintenant ?
Bien sur le contexte n’est pas le même à d’autres niveaux. Ça me rappelle une histoire dioise qu’on m’a racontée un jour de manifestation pour la défense de l’hôpital. Ça concerne le laboratoire d’analyse médicale : au départ, de mémoire d’homme, le biologiste était éleveur et biologiste. Il avait son élevage de cobayes pour détecter la tuberculose, son élevage de lapines pour les tests de grossesse, quelques lames par semaine où il comptait les globules rouges, les globules blancs et quelques ionogrammes sanguins. Plus le terrain de boule et le bistro du coin !
On voit ce qui est fait actuellement par jour au niveau coût il n’y a plus rien de comparable et c’est la même chose dans tous les domaines du soin.
Il parait logique me semble t il qu’il faille faire des économies, qu’il faille garder un équilibre budgétaire entre les différents domaines qui constituent la société.
Alors je me demande comment on peut faire pour concilier une société de consommation qui propose à longueur de journée d’acheter et de consommer et un discours politique qui nous dit, non sans raison, consommez moins de soin.
Il me semble que la solution qu’on nous propose c’est de faire rentrer la santé dans un raisonnement économique et financier. En plus ça arrangerait bien les portefeuilles d’action dans les laboratoires pharmaceutiques des dirigeants politiques.
Je me demande alors par quelle formule magique ils vont pouvoir transformer la santé et l’être humain en marchandise ?
Je me demande aussi si c’est une grande liberté de choix que de pouvoir choisir entre 500 sortes de gâteaux, 200 sortes de pots de yaourt et 1000 sortes de boites de médicaments.
Myriam Bonjean
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